Die Zöliakie weist sehr unterschiedliche Verlaufsformen auf und stellt somit ein sehr heterogenes Krankheitsbild dar. Um die Begrifflichkeiten, die im Zusammenhang mit der Zöliakie verwendet werden, zu vereinheitlichen, wurden diese durch eine Arbeitsgruppe aus dem Ärztlichen Beirat der DZG definiert (1). Dies soll zur Vereinheitlichung des Sprachgebrauches und somit zur Verbesserung im Management der Erkrankung beitragen.

Diese Verlaufsformen und ihre Definitionen sollen hier dargestellt werden:

Bei diesen Patienten zeigt sich das Vollbild der Erkrankung mit typischen Symptomen wie Durchfälle, Gewichtsverlust, Blähungen, Bauchschmerzen, Erbrechen. Zöliakie-Serologie und Duodenalhistologie weisen eindeutige, Zöliakie-typische Konstellationen auf. Die Beschwerden zeigen eine rasche Besserungstendenz durch die glutenfreie Ernährung.

Die Betroffenen weisen nur eine diskrete Symptomatik wie Eisenmangel (-anämie) oder Kleinwuchs auf. Serologisch und histologisch zeigen sich jedoch ebenso wie bei der klassischen Form charakteristische Zeichen. Auch diesen Personen wird eine lebenslange glutenfreie Ernährung empfohlen.

Diese Verlaufsform ist relativ häufig, wird aber meist nur durch Screeninguntersuchungen oder als Zufallsbefund im Rahmen einer anderen Diagnostik nachgewiesen. Obwohl subjektiv keine Beschwerden berichtet werden, kann man dennoch eine auffällige Zöliakie-Serologie und eindeutige histologische Veränderungen nachweisen. Gelegentlich werden Befindlichkeitsstörungen erst offenbar, wenn diese unter glutenfreier Ernährung abklingen. Daher wird eine glutenfreie Ernährung als sinnvoll erachtet, kann jedoch diskutiert werden. Verlaufskontrollen zum Ausschluss schwerer Nährstoffdefizite sind in jedem Fall erforderlich.

Bei dieser seltenen Zöliakieform bestehen vorwiegend extraintestinale Symptome. Allerdings kann man histologisch und serologisch wie bei den oben genannten Formen typische Veränderungen nachweisen. Sie stellt eine diagnostische Herausforderung dar, da sie auf Grund des uncharakteristischen Bildes schwer zu erkennen ist und meist nicht in die differentialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen wird. Da jedoch auch diese Patienten zumindest teilweise von der Ernährungsumstellung profitieren können, sollte auf diese Form ein verstärktes Augenmerk gelegt werden, um möglichst frühzeitig die richtige Diagnose zu stellen.

Diese Patienten weisen unter glutenhaltiger Ernährung keine eindeutigen Veränderungen der Serologie und Histologie auf. Meist liegen keine oder nur diskrete, unspezifische Beschwerden vor. Bei einigen war in der Vergangenheit bereits eine Zöliakie mit den typischen Charakteristika diagnostiziert, die Diät jedoch aus unterschiedlichen Gründen abgebrochen worden. Im weiteren Verlauf kann sich unter stärkerer Glutenbelastung auch wieder eine Zöliakie manifestieren. Diese Personengruppe bedarf der regelmäßigen Überwachung unter glutenhaltiger Ernährung, ob sich Beschwerdebild, Antikörper und Histologie entsprechend verändern. Dann wäre auch wieder eine lebenslange glutenfreie Ernährung zu empfehlen.

Hierunter versteht man z.B. erstgradige Verwandte von Zöliakie-Betroffenen, die keine oder nur wenige Beschwerden aufweisen, auch erhöhte Antikörper gefunden werden können, allerdings ohne entsprechende histologische Veränderungen. Auch bei ihnen wird die klinisch manifeste Zöliakie erst durch längeren und / oder verstärkten Glutenkonsum und weiterer Auslösefaktoren (z.B. Infektionen) offenbar und bedarf erst dann der Ernährungsumstellung. Im Verlauf sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich.

Dieser Begriff ist für die seltenen Fälle reserviert, bei denen Kinder im frühen Kindesalter (vor dem zweiten Lebensjahr) mit eindeutigen Zöliakie-Charakteristika diagnostiziert wurden, über Jahre glutenfrei ernährt wurden und unter erneut glutenhaltiger Ernährung beschwerdefrei bleiben. Auch die Antikörperuntersuchungen und die Dünndarmbiopsie sind zu diesem Zeitpunkt unauffällig. Ein Teil der Patienten kann jedoch zu einem späteren Zeitpunkt wieder eine Zöliakie entwickeln. Hierbei kommen sowohl infektiöse oder allergische Erkrankungen als Ursache in Frage. Es wird jedoch auch diskutiert, ob sich sekundär eine Toleranz gegenüber Gluten entwickeln kann. Daher sollten diese Kinder vor der Einschulung einer Glutenbelastung unterzogen werden.

Bei diesen meist erwachsenen Patienten mit eher langem Krankheitsverlauf zeigen sich zum Zeitpunkt der Diagnose typische Zöliakie-Konstellationen in Serologie und Histologie. Unter glutenfreier Ernährung stellt sich jedoch keine Besserung der Beschwerden ein. Diätfehler und andere ursächliche Begleiterkrankungen (z.B. Laktoseintoleranz) müssen ausgeschlossen werden.
Die refraktäre Zöliakie wird in zwei immunologische Kategorien eingeteilt:

• Typ 1 mit normaler Population intraepithelialer Lymphozyten
• Typ 2 mit aberranten oder prämalignen intraepithelialen Lymphozyten, aus denen sich nicht selten ein Entheropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom (EATL) entwickeln kann. Eine Sonderform stellt die kollagene Zöliakie dar. Hier zeigt sich histologisch eine komplette Zottenatrophie mit einer Verdickung der Basalmembran und Kollagenablagerungen in der Lamina propria. Dies entspricht dem histologischen Typ 4 nach Marsh .

Die Behandlung erfolgt mit Prednisolon oder Budesonid, wobei die Prognose für die refraktäre Zöliakie Typ 1 erheblich günstiger ist als für den Typ 2.

Literatur:
(1) Holtmeier W et al, Verlaufsformen und Definitionen der Zöliakie – Stellungnahme einer Expertengruppe der DZG.
Z Gastroenterol 2005;43: 751-754
(2) Daum S et al, Therapy with Budenoside in Patients with Refractory Sprue. Digestion 2006; 73: 60-68
(3) Verkarre V et al, Refractory Coeliac Sprue is a Diffuse Gastrointestinal Disease. Gut 2003; 52: 206-211